关于改革我市县级及县级
以上医疗机构药品作价政策的建议
张卫平 陆林宝
目前，我省对县级及县级以上医疗机构药品价格规定的集中招标采购和“顺加作价”政策，从实施四年多来的情况看，确存在诸多弊端和问题，不仅没有达到预期减轻病人药费负担的目标，反而造成了我市绝大多数医疗机构的亏损。据统计，2007年1—12月份市级五家医院尽管采取紧缩人员编制、压缩员工奖金福利和节约成本等措施，但还有四家医院亏损，仅市三院略有结余（主要是没有贷款付息和专科医院因素），市中心医院、一院、中医院、妇保院四家医院全年亏损总金额5630.61万元（其中贷款付息2887万元，至2007年底四家医院贷款累计总额已达4.695亿元），且亏损面和亏损额呈不断加剧趋势。医疗机构的正常运行受到威胁，并将进一步危及它的生存和发展。在目前国家医改政策尚未出台的情况下，我委会同市卫生局、市纠风办从去年四季度开始组织开展了对药价问题的调研，历时半年多时间，在深入医疗机构充分听取各方意见和建议的基础上，经多次磋商研究，形成了对药价政策改革的初步意见和设想方案。由于现在药价的管理权限在省级价格部门，我们的改革势必涉及到价格管理权限问题，因此存在一定的风险压力。现将我们对药价政策改革的设想提出如下方案建议：
一、现状及问题
近年来，在各级党委、政府的领导和支持下，我市医疗卫生事业得到了较快的发展，就医环境得到较好改善，服务水平有了较大提高。各医院通过深化以人事、分配制度为主要内容的内部运行机制改革，自我发展、自我运行能力得到了进一步增强，综合实力明显提高。但是长期以来，由于国家政策上形成的医疗机构“以药养医”体制的因素,医疗服务价格定价标准又低于服务成本，造成医疗机构医疗服务的长期亏损，据调查统计，市级五家医院2007年全年医疗服务收入42200万元，支出50601万元，亏损8401万元。如市中心医院磁共振扫描收费2007年收支相抵，亏损251万元 ；CT扫描收费收支相抵，亏损171万元等等。所以在医疗服务价格长期低于服务成本的情况下，国家在政策上允许医院通过药品销售获得差价收入来补偿医疗服务的亏损。这一方面对促进医院发展，满足群众医疗需求发挥了积极的作用，另一方面也导致了医疗机构“以药养医”的体制。我省从2004年1月开始对县级及县级以上医疗机构销售的药品实施了集中招标和以差别差率为主要内容的“顺加作价”政策，当时的初衷是规范医疗机构药品集中招标采购的价格行为，降低药价，减轻患者药费负担，逐步扭转“以药养医”局面。接着，国家发改委从2006年开始又对医疗机构销售的大部分药品统一按15%差价率加成。这一政策的贯彻执行，使得药品差价率从原来的40 %左右降到15%左右，下降了25%。这样一来打破了医疗机构原有的“以药养医”的补偿机制，而其它相关政策又无出台，故四年多来已使医疗机构陷入了严重的“失血”状态，照此下去势必危及医疗机构的生存和发展。而与此同时群众却没有得到执行药品“顺加作价”政策后带来的实惠，医院门诊和住院床日人均费用仍呈上升趋势，社会上“看病贵”的呼声依然强烈。目前，我市医疗机构业务运行虽努力维持正常，但亏损面和亏损额在不断加剧，不得不靠向银行借款过日子。尤其是2003年前后立项进行基本建设的单位，负债率不断提高，加上银根收紧，贷款利息提高，部分医院已面临资金链断裂的危险。究其原因，主要是原来“以药养医”的补偿机制打破，药品和医疗服务价格政策不合理；其次是财政投入严重不足（主要指基建投入）。
目前，医疗机构药品集中招标采购和“顺加作价”政策执行中存在的主要弊端主要表现在以下几方面：
（一）导致了药品进价的提高。县级及县级以上医疗机构药品“顺加作价”政策规定，医疗机构首先必须通过集中招标采购的渠道统一进药，不得自行采购。由于政策上存在缺陷，在药品集中招标采购中，医疗机构失去了对降低药品进价成本的积极性，实际上形成了医疗机构在用药过程中的“高价药高得益、低价药低得益”的利益取向，从而造成药品流通领域中各方利益容易达成默契，形成利益共同体。社会上反映药品集中招标越招越高问题，成为一个不争的事实。据卫生部门统计，药品实行集中招标采购和“顺加作价”政策后，医疗机构药品进价比以前平均上升了20%以上，且购进高档药的比例大幅上升，并有不断上升趋势。
（二）加重了病人药费的负担。对医疗机构药品实行集中招标采购和“顺加作价”政策目的是降低药价，减轻病人的药费负担。但实际情况是“降药价不降药费”。从实施四年多来实际情况看，这一政策不仅没有使病人的药费负担减轻，而恰恰相反是加重。医院门诊和住院病人人均药品费用呈上升趋势。据市卫生部门调查统计，2007年与实行药品顺加作价政策前的2003年相比：门诊病人均次费用和药品费用分别上升35.24%、23.97%，出院病人均次费用和药品费用分别上升52.15%、52.75%（我市均次费用近几年在全省地市排序均为7-8位）。导致病人药费负担越来越重的直接原因首先是药品进价高，特别是高档药进得多；其次是医生给病人开大处方多开贵重药等。根据省市药品联合招标网上交易系统统计，整个医疗机构用药量中，单价60元以上的高价药占总用药量的40%左右。并形成药品费用和医疗机构亏损同步增长的恶性循环局面。这都是药品集中招标采购和“顺加作价”政策及财政投入不足造成的。因为“高进高出，低进低出”的“顺加作价”办法，等于鼓励医疗机构进高价药，鼓励医生多开药、开贵药。这样做的直接结果是加重了病人负担。目前在财政对医疗机构投入极其有限的情况下，医院要生存和发展，这样做也是不得已而为之。一个政策的出台，初衷是减轻患者药费负担，但实则上没有给患者带来实惠，老百姓不叫好，医疗机构又叫苦不堪，这就算不上是一个完善的好的政策。
（三）造成了城乡间同药不同价。药品“顺加作价”政策规定仅适用于县级及县级以上医疗机构，乡镇卫生院不执行（当时制定政策时主要是考虑乡镇卫生院的生存）。这就造成了同一品名、同一产地、同一规格的药品在城乡间不同价的现象。据市卫生部门调查统计，目前，乡镇卫生院各类常用药品价格要高出县级县级以上医疗机构15%左右。广大农民群众和农村基层干部普遍反映，参加新型农村合作医疗后在农村社区卫生服务站看病，经报销后实际所支付的药费仍要高于城市医院的药费。农民群众反映强烈，认为农民是低收入阶层，在医疗保障方面本属弱势群体，农民就近在卫生院治病，却要付出比城市医院更高的药费，乡镇卫生院的生存为啥要农民来买单，明显不合理。这与实行城乡统筹、构建和谐社会和建设社会主义新农村的发展方向不相符。
（四）带来了一些新的负面影响。由于现有药品集中招标采购存在着“只招价格、不定数量”，“一规三中 ”（同一药品同一规格三家中标）的弊端，加上药品“顺加作价”政策等因素，加剧了药品流通秩序混乱。据专家测算，从药厂出来的产品到终端的消费者，在我国往往经过多道流通环节，如从药品制造厂商、代理商（包括一、二、三代理商和医药代表）、批发商、零售商再到消费者（患者）。流通环节过多，导致多次促销，层层加价，使药品价格无序上涨。由此增大了中间商的利润空间。利润空间越大，它的可操作的空间也就越大，从而容易引发商业贿赂现象。所以，目前药品流通领域出现的腐败现象，包括医生开大处方、开高价药，医药代表给医生吃回扣等问题，在某种程度上与现行药品集中招标采购方式和医疗机构实行药品“顺加作价”政策存在一定的关联性。
（五）危及了医院的生存发展。从2004年1月开始的我市县级及县级以上医疗机构药品价格实行集中招标采购和“顺加作价”政策及2005年7月开始的执行医疗服务价格政策以来，市、县级医疗机构业务总收入虽以年均16.05%速度递增，但业务收支结余却以年均45%幅度逐年下降。全市18家县级及县级以上医疗机构2004年亏损2家，至2007年发展到15家亏损，至2007年底亏损总额达到1亿元。资产负债率和银行贷款逐年上升，资产负债率由2003年的30.67%，上升到2006年的40.61%，最高的已达到67. 79%；银行贷款也由2.25亿元上升到4.695亿元，最高的一家医院已高达1.8亿元（这与医院自筹资金搞建设有关）。少数单位已经出现国有资产减值。通过对2003年—2007年我市实行该政策的18家县级及县级以上医院经济运行情况和病人均次费用负担分析，药品实行集中招标采购和“顺加作价”政策既未达到其初衷效果，又反而加重了病人的负担并危及了医疗机构的生存和发展，同时使医院“以药养医”的机制遇到了极大的挑战，药品差价收入大幅度减少，药品顺加作价政策执行前的2003年与执行后的2007年相比，药品差价率减少25%左右，年减少药品差价收入近1.5亿元。不仅造成了我市县级及县级以上医疗机构的大面积亏损，而且亏损额逐步扩大，医疗机构的教学和科研也受到了影响。如不积极探索改革的措施，再过若干年，完全有可能造成医疗机构难以正常运行的局面。
二、建议与对策
医疗卫生事业是一项关系到广大人民群众身体健康、关系和谐社会建设的公共事业，必须引起各级政府和有关部门领导的高度重视。现在医疗机构主要依靠三种收入来源保证正常运转，即财政投入、药品差价收入和医疗服务收入。但目前财政投入非常有限，每年投入仅维持在其总支出的2%左右，主要用于医院部分退休人员养老保险及部分基建贷款利息支出；药品差价收入由于药品作价政策因素大幅下降；医疗服务价格收费标准目前还远低于服务成本。再加上近年来医院超前发展导致医疗机构背上了沉重的债务。所以医疗机构运行经费来源的三条路，我们想在国家医改方案尚未出台、财政投入严重不足的情况下，在有关政策上应该加以研究，大胆创新，积极探索医疗机构生存发展路子，否则医疗机构的正常运行就难以维持，如果这种亏损状况延续下去，不仅会造成医疗机构国有资产减值，导致医疗服务能力下降，而且阻碍卫生事业的健康发展，最终损害的还是群众的利益。但近阶段要较大幅度提高医疗服务价格水平可能性也不大，基建造成的高负债已成事实。因此，在财政投入有限的情况下，目前唯一可以有所作为的，就是大胆创新，改革药品集中采购方式和药品作价办法。
目前实施的医疗机构药品集中招标采购和“顺加作价”政策，其问题我们也早已发觉，并于2006年和2007年多次向省级有关部门反映过。2007年下半年省和杭州市药品采购协调小组在调查研究、论证协调后，征得国家发改委同意，对头孢呋辛等22种药品进行了突破顺加作价政策的试点，实行了“差价让利”的作价办法，但22种药品仅占全部临床用药量的18%左右，且由于种种因素所致，容易被其他药品取代，实践证明达不到预期效果。今年来，我省宁波市对医疗机构现有的药品价格政策作了一些大胆的探索，不同层次、不同规模地突破了药品集中招标采购和“顺加作价”政策，尝试了以“明确采购最低数量、开展药品订单合并、引导医院合理用药”为原则，并直接面向生产企业的询价采购模式，实践证明是一种好的方式。我市确定从今年初开始，也对头孢呋辛等22种药品实行“差价让利”的作价办法，通过制定药品集中询价采购工作制度、建立工作班子、组成专家组、网上发布集中询价采购通知、询价首轮报价、专家评审、第二轮报价、网上公布报价结果等程序，根据中标原则，共产生了270个中标品种，按报价结果看（按最高零售价格计算折扣率），所有中标品种平均折扣率为49.69%，比分散采购前的86%左右下降了36%，据市卫生部门初步统计测算，按目前全市各医院上报承诺的采购总量，全市19家县级以上医疗机构就头孢呋辛等22种药品一年便让利患者不少于627万元，医院可获得利润不少于2508万元，效果较为明显。为改革完善医疗机构药品作价政策，进一步规范药品价格行为，遏制虚高的药品价格，有效控制、降低老百姓医药费用支出，保证医疗机构的正常运行和健康发展，我们本着以坚持科学发展观思想为指导，从改革、发展、稳定和构建和谐社会的大局出发，着眼于有利于减轻群众药费负担、有利于调动医疗机构积极性、有利于从源头上治理药品经销领域商业贿赂的目标，创新思维，大胆改革，积极实践，在借鉴近期宁波等市对医疗机构药品实施的集中询价采购的思路和办法的基础上，拟对我市县级及县级以上医疗机构全部用药量70%左右的药品，实施以政府相关部门牵头、市场为主体的“集中询价采购，统一网上交易”模式，并试行“差价让利”的作价办法。
城乡药品同价问题。选择几家基础较好的乡镇卫生院开展城乡药品同价试点工作，采取分步到位的方法。首先，试点乡镇卫生院首先选择30—40种常用药品目录列入城乡药品同价范围，凡列入城乡同价范围的常用药品的售价，试点乡镇卫生院一律依照市级医疗机构同类药品零售价销售。第二步，同价药品范围扩大到所有药品。鉴于目前乡镇卫生院普遍存在的医疗服务水平较低、医疗服务收入较少，主要依靠药品差价收入维持生存和发展（药品差价收入占总业务收入的70%—80%）的现状，试点乡镇卫生院被列入实行城乡同价目录的常用药品，同价后销售差价收入比同价前差价收入的不足部分，建议由同级财政予以适当补助。
（一）目标
1．进一步改进和规范医疗机构药品采购行为，在保证药品质量、兼顾用药习惯的基础上，并根据市场交易“量价关系”等商品规律，实行以明确最低采购数量和付款条件的集中询价采购方式来开展药品集中采购，减少中间环节，降低采购成本，从而降低药品售价。将药品降价部分差价在医疗机构和患者之间按适当比例分成，使患者受益，医疗机构增加收入，达到双赢的目的。
2．调整用药结构，鼓励医疗机构使用常用低价药品，倡导医生多开常用低价药方，促进合理用药。探索和建立让利百姓、补助医院的利益分享机制。
（二）依据
1．省物价局《关于进一步明确医疗机构药品作价办法的通知》（浙价费〔2007〕261号）规定：国家明确规定暂停招标采购的头孢呋辛等22种药品，试行“差价让利”的作价办法，即：医疗机构销售价格=原销售价格－（原采购价－新采购价）×K，其中K为让利系数，由各市价格主管部门会同有关部门确定。省级和杭州市级医疗机构从去年下半年开始对头孢呋辛等22种药品已试行了“差价让利”的作价办法，并取得了一些经验。我市拟对县级以上医疗机构药品实施的集中采购的思路，只是在此政策基础上的扩大品种而已。
2．据悉宁波市从今年3月1日起已对县级以上医疗机构70%左右的临床用药实施了集中询价采购方式和“差价让利”的作价办法。但在试行过程中也遇到了来自方方面面的阻力，因为此办法直接影响了药品流通企业利益，有反响和阻力也属正常。因为，得益的是医疗机构和患者百姓，遭受冲击的是药品流通企业的利益。事实上我省各地都有不同程度的动作或正处于想干而不敢干的矛盾境地。改革会有一些风险，但改革只要对百姓和医院有益，我们就应敢于承担风险，敢于创新，敢于实践。
（三）试行“差价让利”的作价办法
拟对我市县级及县级以上医疗机构全部用药量70 %左右的药品试行“差价让利”的作价办法。“差价让利”的作价办法，即：医疗机构销售价格=原销售价格-（原采购价-新采购价）×K，其中K为让利系数。综合考虑各方因素，让利系数暂定为30%。并探索逐步实施高价药高让利，低价药低让利的方式。同时要求各县级及县级以上医疗机构对药品试行“差价让利”的作价办法后，应将原销售价格、原采购价、新采购价、现销售价等报同级价格主管部门备案，如价格变动，变动部分须重新备案。便于主管部门管理监督。同时要求医疗机构将施行“差价让利”的作价办法后所有收益部分应全部用于医院基建借贷资金的还本付息、医疗设备的修理更新、特困患者医药费的救助等。
（四）实施集中询价的采购方式
我市县级及县级以上政府举办的非营利性医疗机构统一实施药品集中询价采购。除国家特殊管理的“毒、麻、精、放”类药品（含麻黄素类药品）、国家或省免疫规划内的菌疫苗药品、中药饮片及保健药品（国药准字B）、原料药以外的临床全部用药都纳入采购范围。集中询价采购为集中采购的主要方式，占医院药品总采购金额的70%左右。集中询价采购通过汇总医疗机构的采购需求，在承诺采购数量、回款时间的前提下要求供应商合理报价。通过综合评审选择质优价廉的药品供医院采购（具体见方案）。
询价采购通过明确采购量、回款周期、减少中间环节等大幅降低成交药品价格。在让利患者的前提下,增加医疗机构药品销售差价收入。据初步测算，我市19家县级及县级以上医疗机构（含九八医院）按年采购量5个亿规模测算，如成交药品平均价格水平下降15%，将为患者和医院创造约7500万元的差价收入（如果K值以0.3计算，患者和医院分别得益2250万元和5250万元）。如成交价下降20%，就是一个亿的差价收入（从头孢呋辛等22种药品实行集中询价采购的情况看，实际成交价下降幅度更大）。同时，医院在实际采购中，由于多种药品的相互可替代性，采购相对价格低的药品的动力将大大增强，实际让利患者和医院获得的差价收入将更多。真正达到患者和医院的双赢。
（五）建立药品集中询价采购平台
药品集中询价采购设决策、实施、监督三个层面加以实施，以保证此项工作既正常运行，又实行有效监督。一是由市发改委会同市卫生局研究确定药品作价政策和实施方案，并建立药品集中采购专家库，专家库由医学、药学、医院管理专家和物价、药监、医保等部门相关人员组成；二是成立市医疗机构药品联合采购管理委员会（县及县以上医院院长和部分分管院长组成），负责全市19家县级以上医疗机构药品集中采购方案的制定和组织实施等工作。管委会下设药品集中采购协调小组，药品集中采购协调小组具体负责全市药品集中采购方案的操作实施；三是由市监察局、市纠风办、市发改委价格监督检查局、市卫生局纪检组成立监督小组，对药品集中询价采购全过程进行监督。
综上所述，如能实施对现有药价政策的改革，把药品集中招标采购改为集中询价采购，并试行“差价让利”的作价办法，其结果是实现患者和医院的双赢，既能减轻患者负担，又能使医院获得较大收益缓解目前所处的困境。药价政策改革势在必行，我们应该精心组织、谨慎实施，勇于承担改革的风险和压力。
另外，建议对近年来医疗机构因基建而造成的巨额债务负担，在财力许可的前提下财政应给予解决一部分，如现有财力还有限，则到目前为止医院基建贷款的付息部分由财政解决。如能实现此办法，医院获得的收入将主要用于归还基建贷款本金。今后医院如要新开工基建项目，首先应通过市发改委和市财政部门的审核，严格控制基建规模，量力而行。这样，医院目前的状况才会逐渐好转。
（湖州市物价局）
附件：湖州市药品集中询价采购方案
附件：
湖州市药品集中采购方案
湖州市（县、区）及县以上政府举办的非营利性医疗机构统一进行药品集中采购。除国家特殊管理的“毒、麻、精、放”类药品（含麻黄素类药品）、国家或省免疫规划内的菌疫苗药品、中药饮片及保健药品（国药准字B）、原料药以外的临床全部用药都纳入采购范围。
集中采购形式分为集中询价采购、网上竞价采购和浏览采购三种形式。
1．集中询价采购
集中询价采购通过汇总医疗机构的采购需求，在承诺采购数量、回款时间的前提下要求供应商合理报价。通过综合评审选择质优价廉的药品供医院采购。
（1）确定询价采购目录，以医疗机构的临床用药数据为基础，按通用名、剂型汇总采购金额，取占总采购金额70%左右的药品纳入询价采购范围。询价范围确定后对同通用名、剂型下的规格进行筛选，取常用剂型、规格，形成“通用名+剂型+规格”的询价药品目录。
询价范围内在筛选规格时被删除的剂型、规格，将拒绝参加集中采购。
（2）为减少中间环节，询价目录内的国产药品只接受生产企业（或同集团公司的经营企业）报价，进口药品接受一级代理商报价。报价单位即为询价采购的供应商。供应商必须使用数字认证证书（即CA电子签名认证）参与网上询价采购工作，以保证数据的合法性。
（3）询价采购文件公布后，开始接受配送商报名。配送商应为取得GSP证书的经营企业或取得异地设立仓储资格的生产企业，且应在询价采购开始前2年内，与采购方医疗机构中至少1家已有过配送业务。
（4）品牌遴选
采购人组建专家委员会对申报药品通过定量评价的方式进行评审并确定入围品牌。对有过严重质量问题的药品，专家委员会有权直接否决。
原则上定量评价后同通用名、剂型、规格和层次（以下简称“同评审单元”）的药品得分最多的5个品牌入围，总数不足5个品牌的全部入围。
由于GMP（GMP是国际上对《药品生产质量管理规范》的通称）层次竞争激烈，同一药品不同品牌间质量价格比存在较大的差异，同时各医疗机构对药品品牌需求也存在差异。可将第三层次再进行划分，入围品牌数为3个以上时，综合得分最高的2个品牌为“第三层次A”，其他品牌为“第三层次B”。（第一层次是指原研的进口优质优价品种；第二层次是指国家单独定价品种；第三层次是指一般的GMP品种；第三层次A 是指规模大、管理好的企业生产的药品；第三层次B是指规模一般、管理一般的企业生产的药品）
品牌遴选结束后，对遴选结果挂网公示。
（5）医疗机构填报最低采购数量
医疗机构按1年期预计采购量填报的各评审单元最低采购数量，原则上不应低于上一采购年度采购数量的60%，否则按60%自动折算。按评审单元汇总采购总量，在报价时向供应商公示。
（6）入围品牌的供应商报价
供应商根据医疗机构承诺的最低采购量和回款条件报价，该报价为供应商对采购方的实际供应价，其中包含配送商的配送费用。
（7）配送商的选择
供应商应在报价结束之前，在网上选择合格的配送商进行委托，合作协议由双方自行签订。每个报价品种允许选择1-3家配送商。
（8）确定询价成交品种
根据入围品牌的报价和入围得分综合评价确定成交品牌。其中价格分占70%，遴选入围得分占30%。价格分＝70×（同一评审单元最低报价/投标报价），入围分30分（根据质量、价格要求和专家评审确定，有具体的评定方案）。
原则上同评审单元的药品选择报价最低的1个品牌成交。“第三层次A”中的两个品牌，报价最低的1个品牌成交；“第三层次B”中的品牌，报价为第三层次所有报价中最低的品牌成交。但第三层次A的成交品种报价不得高于第三层次B成交品种报价的 15％左右。
（9）回款期限及方式
医疗机构向供应商指定的实际配送商回款，回款时间为到货之日起120天。积极引入银行信用体系和金融工具进行网上结算，以保障回款。配送商应向供应商直接付款，但具体的结算方法由双方自行协商，与采购方无关。
2．网上竞价采购
医疗机构临床采购目录内未纳入集中询价采购范围的药品全部进行集中网上竞价采购。新药以及适应症不同的新增缓释、控释剂型可纳入竞价采购目录（具体由采购人组织专家认定）。未纳入询价目录、竞价目录的药品不得参加集中采购。
网上竞价采购接受生产企业和经营企业的报价，竞价药品采用综合得分的方法确定成交品种。报价结束后，同评审单元计算每个品种的得分，得分最高的品牌成交。
3．浏览采购
列入《浙江省常用低价药品目录》内的药品挂入交易系统进行浏览采购，由供应商根据市场情况提供药品的货源信息（包括剂型、规格、产地、价格等）供医院选择。
签订成交药品合同和网上交易。成交药品供应商需在《成交药品目录》公布后及时签订《成交药品购销合同》并出具供货承诺函，保证在签订购销合同之日起一个月内完成配送合同签订及备货工作。
询价供应商众多，同一药品报价差异也很大，在后期网上采购过程中会有一些新的问题出现。从杭州省市询价成交药品交易情况看出现了少量药品缺货情况，为保证成交药品的顺利采购需建立更完善的供应保障机制；医疗机构、供应商、配送商严格履行各自的权利、义务，中介机构发挥网络优势做好沟通协调工作，才能使询价采购模式达到良好的效果。